Get to know what is cancer
All over the world, cancer is known to be as one of the most deadly disease ever to have affected the human race. Most of the medical researchers all over the world, consider cancer to be a “metabolic disease”. Metabolic diseases are those diseases, which are known to affect the metabolism rate of the human body. As already said, we know that cancer has been concluded as to be a “metabolic disease” and that conclusion has been drawn from the fact that, cancer as a disease affects the human cells in the body.
Cells are microscopic living units in the body, which together form all living organs in the body. At any given time or state, the human body is made up of a billion cells, which together constitute the human organs. Cancer as a disease is considered to be a very deadly disease, just because of the fact that the disease affects the human cells. In cancer, abnormal and unusual cells crop up in the human body and they grow and spread in the human body at an alarming and fast rate.
The abnormal cells grow and star spreading at a very fast rate. Usually, the normal cells divide and grow up to a certain level and then they die after a little time, unlike the unusual cells which do not follow the normal rate of growth and division. The cancer cells keep on dividing and continue growing on unlike the usual cells. The cancer cells unlike the usual cells do not die and start getting clumped together, which in turn forms a tumor.
Thursday, December 9, 2010
Obstetri
Obstetri merupakan cabang ilmu kedokteran yang berhubungan dengan persalinan, hal-hal yang mendahuluinya dan gejala-gejala sisanya (Oxford English Dictionary, 1933). Obstetri terutama membahas tentang fenomena dan penatalaksanaan kehamilan, persalinan puerperium baik pada keadaan normal maupun abnormal. Nama lain obstetri adalah mid wifery.
Tujuan obstetri yaitu agar supaya setiap kehamilan yang diharapkan dan berpuncak pada ibu dan bayi yang sehat. Juga berusaha keras mengecilkan jumlah kematian wanita dan bayi sebagai akibat proses reproduksi atau jumlah kecacatan fisik, intelektual dan emosional yang diakibatkannya.
Statistik Vital Obstetri
Statistik vital obstetri meliputi:
1. Kelahiran
2. Angka kelahiran
3. Angka fertilitas
4. Kelahiran hidup
5. Lahir mati (still birth)
6. Kematian neonatal
7. Angka lahir mati
8. Angka kematian janin (sama dengan angka lahir mati)
9. Angka kematian neonatal
10. Angka kematian perinatal
11. Berat badan lahir rendah
12. Bayi cukup bulan (term infant)
13. Bayi kurang bulan (prematur)
14. Bayi lewat bulan (post term)
15. Abortus
16. Kematian ibu langsung (direct maternal death)
17. Kematian ibu tak langsung (indirect maternal death)
18. Kematian non maternal
19. Angka kematian ibu atau mortalitas ibu (maternal death rate atau maternal
mortality).
Kelahiran
Kelahiran adalah ekspulsi atau ekstraksi lengkap seorang janin dari ibu tanpa memperhatikan apakah tali pusatnya telah terpotong atau plasentanya masih berhubungan. Berat badan lahir adalah sama atau lebih 500 gram, panjang badan lahir adalah sama atau lebih 25 cm, dan usia kehamilan sama atau lebih 20 minggu.
Angka Kelahiran
Angka kelahiran adalah jumlah kelahiran per 1000 penduduk.
Angka Fertilitas
Angka fertilitas adalah jumlah kelahiran hidup per 1000 populasi wanita usia 15-44 tahun.
Kelahiran Hidup
Tanda utama kelahiran hidup adalah neonatus dapat bernapas. Tanda-tanda kehidupan lainnya meliputi denyut jantung dan gerakan spontan yang jelas dari otot volunter.
Lahir Mati (Still Birth)
Lahir mati ditandai oleh tidak ada satupun tanda-tanda kehidupan pada saat atau setelah kelahiran.
Kematian Neonatal
Kematian neonatal terdiri atas kematian neonatal dini dan kematian neonatal lanjut. Kematian neonatal dini adalah kematian seorang bayi yang dilahirkan hidup dalam 7 hari setelah kelahiran. Kematian neonatal lanjut adalah kematian seorang bayi yang dilahirkan hidup lebih 7 hari sampai kurang 29 hari.
Angka Lahir Mati
Angka lahir mati adalah jumlah bayi yang dilahirkan mati per 1000 bayi yang lahir.
Angka Kematian Neonatal
Angka kematian neonatal adalah jumlah kematian neonatal per 1000 kelahiran hidup.
Angka Kematian Perinatal
Angka kematian perinatal adalah jumlah bayi lahir mati ditambah kematian neonatal per 1000 kelahiran total.
Berat Badan Lahir Rendah
Berat badan lahir rendah adalah berat badan lahir kurang 2500 gram.
Bayi Cukup Bulan
Bayi cukup bulan adalah bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan 37-42 minggu atau 260-294 hari.
Bayi Kurang Bulan (Prematur)
Bayi kurang bulan adalah bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan kurang 37 minggu.
Bayi Lewat Bulan
Bayi lewat bulan adalah bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan lebih 42 minggu.
Abortus
Abortus adalah pengambilan atau pengeluaran janin atau embrio dari uterus selama paruh pertama masa kehamilan (20 minggu atau kurang) atau berat badan lahir kurang 500 gram atau panjang badan lahir 25 cm atau kurang.
Kematian Ibu Langsung
Kematian ibu langsung disebabkan komplikasi obstetri dari kehamilan, persalinan atau puerperium dan akibat intervensi, kelahiran, dan terapi tidak tepat.
Kematian Ibu Tak Langsung
Kematian ibu tak langsung disebabkan oleh penyakit yang timbul selama kehamilan, persalinan atau puerperium dan diperberat oleh adaptasi fisiologis ibu terhadap kehamilan. Misalnya kematian ibu karena komplikasi stenosis mitral.
Kematian Non Maternal
Kematian non maternal disebabkan oleh kecelakaan atau faktor kebetulan yang sama sekali tidak berhubungan dengan kehamilan.
Angka Kematian Ibu
Angka kematian ibu adalah jumlah kematian ibu akibat proses reproduktif per 100.000 kelahiran hidup.
Sebab-sebab umum kematian ibu yaitu :
1. Perdarahan
2. Hipertensi
3. Infeksi
Perdarahan
Perdarahan yang dapat menyebabkan kematian ibu terdiri atas perdarahan post partum, perdarahan berkaitan abortus, perdarahan akibat kehamilan ektopik, perdarahan akibat lokasi plasenta abnormal atau ablasio plasenta (plasenta previa dan absupsio plasenta), dan perdarahan karena ruptur uteri.
Hipertensi
Hipertensi yang dapat menyebabkan kematian ibu terdiri atas hipertensi yang diinduksi kehamilan dan hipertensi yang diperberat kehamilan. Hipertensi umumnya disertai edema dan proteinuria (pre eklamsia). Pada kasus berat disertai oleh kejang-kejang dan koma (eklamsia).
Infeksi
Infeksi nifas atau infeksi panggul post partum biasanya dimulai oleh infeksi uterus atau parametrium tetapi kadang-kadang meluas dan menyebabkan peritonitis, tromboflebitis dan bakteriemia.
Alasan menurunnya angka kematian ibu :
- Transfusi darah
- Anti mikroba
- Pemeliharaan cairan elektrolit, keseimbanngan asam-basa pada komplikasi-
komplikasi serius kehamilan dan persalinan.
Kematian reproduktif adalah kematian akibat kehamilan dan penggunaan teknik-teknik untuk mencegah kehamilan (teknik kontrasepsi).
Kematian Perinatal
Kematian neonatus yang terbanyak adalah :
1. Berat badan lahir rendah
2. Cedera susunan saraf pusat akibat hipoksia in utero dan cedera traumatik
selama persalinan dan kelahiran
3. Malformasi kongenital
PLASENTA LETAK RENDAH
PLASENTA LETAK RENDAH
PENGERTIAN
Dikutip dari Prof. Sulaiman Sastrowinata. Obstetri Fisiologi. 1983. Bandung. Berdasarkan pendapat beliau plasenta letak rendah (Low Lying Placenta) adalah tepi plasenta berada 3 – 4 cm diatas pinggir pembukaan. Pada pemeriksaan dalam tidak teraba. Dan plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai keostium uteri internum.
MASALAH
Manurut penulis buku-buku Amerika Serikat secara sederhana rahim berbentuk segitiga terbalik atau bisa juga dibayangkan seperti daun waru (claver) terbalik dengan tangkai dari bawah. Bagian “tangkai” ini berbentuk seperti tabung atau corong (dikenal sebagai leher rahim) dengan ujung terbuka (dikenal sebagai mulut rahim).
Normalnya plasenta terletak dari bagian fundus (bagian puncak atau atas rahim). Bisa agak kekiri atau kekanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas kebagian bawah apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum (disingkat OVI, yaitu mulut rahim bila dilihat dari bagian dalam rahim). Kalau dilihat dari luar dari arah vagina disebut ostium uteri eksternum.
Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga.
Dikutip dari Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri. 1998, Jakarta. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada kehamilan 28 minggu atau lebih kematian ibu disebabkan karena perdarahan uteri atau karena DIC (Disseminated Intravaskuler Coagulapathy)
Sedangkan mordibilitas/kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion terhadap janin plasenta meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa.
KLASIFIKASI
Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya ditengah keadaan ini biasanya disebut dengan Insersia Sentralis. Letak plasenta umumnya berada didepan/dibelakang dinding uterus. Agak keatas kearah fundus uteri hal ini fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Bila diteliti benar maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu Villi Korealis yang berasal dari korion dan sebagian kecil dari ibu yang berasal dari desidua basalis.
Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu:
1.Plasenta Previa Totalis
Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi jelas tidak mungkin bayi dilahirkan in order to vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.
2.Plasenta Previta Parsialis
Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam.
3.Plasenta Previa Marginalis
Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.
4.Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah)
Lateralis plasenta atau kadang disebut juga plasenta berbahaya tempat implantasi beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.
Hiperemesis gravidarum
Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi sampai umur kehamilan 20 minggu, muntah begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi keadaan umum dan pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, dan terdapat aseton dalam urin bukan karena penyakit seperti appendisitis, pielititis, dan sebagainya.
Klasifikasi
Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu :
1. Tingkat I
Muntah yang terus-menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat-badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit empedu kemudian hanya lendir, cairan empedu dan terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistole menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin masih normal.
2. Tingkat II
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih 100-140 kali per menit, tekanan darah sistole kurang 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus ada, aseton ada, bilirubin ada dan berat-badan cepat menurun.
3. Tingkat III
Gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin ada, dan proteinuria.
Diagnosis
1. Amenore yang disertai muntah hebat (segala yang dimakan dan diminum akan dimuntahkan), pekerjaan sehari-hari terganggu, dan haus hebat.
2. Fungsi vital : nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada keadaan berat, subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma).
3. Fisis : dehidrasi, keadaan berat, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, porsio lunak pada vaginal touche, uterus besar sesuai besarnya kehamilan.
4. Laboratorium : kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, shift to the left, benda keton dan proteinuria.
Penatalaksanaan
1. Rawat di rumah sakit, batasi pengunjung.
2. Stop per oral 24-48 jam.
3. Infus glukosa 10% atau 5% : RL = 2 : 1, 40 tetes per menit.
4. Obat
- Vitamin B1, B2 dan B6 masing-masing 50-100 mg/hr/infus.
- Vitamin B12 200 mcg/hr/infus, vit. C 200/hr/infus.
- Phenobarbital 30 mg IM 2-3 kali per hari atau chlorpromazine 25-50 mg/hr IM atau diazepam 5 mg 2-3 kali per hari IM.
- Antiemetik : prometazine (avopreg) 2-3 kali 25 mg per hari per oral atau prochlorperazine (stimetil) 3 kali 3 mg per hari per oral atau mediamer B6 3 kali 1 per hari per oral.
- Antasida : acidrine 3 x 1 tab per hari per oral atau mylanta 3 x 1 tab per hari per oral atau magnam 3 x 1 tab per hari per oral.
5. Diet
a. Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam zat-zat gizi kecuali vitamin C karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.
b. Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat-zat gizi kecuali vitamin A dan D.
c. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali kalsium.
Daftar Pustaka
1. Fairwether. Nausea and Vomity in Pregnancy, Am J Obst. & gynec. 1968. vol. 102; 135-171.
2. Mannor SM. Hyperemesis Gravidarum. In : Iffty L, Kaminetzky HA eds. Principles and Practise of Obstetric and Perinatology. Vol. 12. Toronto
3. Greenhill. Obstetrics 12 th. ed. Philadelphia
4. Belscher NA, Macky. Obstetric and the Newborn and Illustrated Textbook 2nd. ed. Sydney
ANESTESI SPINAL PADA SEKSIO CESARIA
ANESTESI SPINAL PADA SEKSIO CESARIA
PENDAHULUAN
Tahun 1973 di Inggris terdapat 50 kematian ibu. Kebanyakan kematian ibu ini sehubungan dengan anestesi umum, 50% diantaranya karena aspirasi isi lambung. Tahun 1980 di Inggris terdapat 29 kematian ibu dengan anestesi umum, 16 orang di antaranya disebabkan aspirasi isi lambung, sedangkan yang 11 orang mengalami cardiac arrest karena kesukaran intubasi. Dengan anestesi regional ibu masih dalam keadaan sadar, refleks protektif masih ada, sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung kecil sekali. Ibu tidak menerima banyak macam obat dan perdarahannya lebih sedikit. Dari segi janin, anestesi regional ini bebas daripada obat-obat yang mempunyai efek depresi terhadap janin.
Tahun 1970, menurut American College of Obstetric and Gynecologists untuk Sectio caesarea elektif 50% digunakan anestesi spinal. Sampai tahun 1975 di klinik-klinik swasta masih banyak digunakan anestesi spinal dibandingkan dengan anal gesi epidural. Di dalam tulisan ini kami melakukan anestesi spinal pada penderita-penderita yang akan dioperasi sectio caesarea dengan pemikiran bahwa :
Ø Analgesi epidural lebih banyak membutuhkan waktu dan ketrampilan, juga adanya stimulasi alat-alat dalam yang menimbulkan perasaan tidak enak pada waktu manipulasi (terutama manipulasi segmen bawah uterus) serta adanya kegagalan-kegagalan walaupun dilakukan oleh seorang ahli (1,4% Bromage 1954; 6% Bonica 1957).
Ø Sedangkan anestesi spinal lebih mudah dilakukan, onset lebih cepat, blokade sarafnya meyakinkan, kemungkinan toksisitas tidak ada karena dosis yang rendah, dan karena adanya blokade saraf sakral yang sempurna, perasaan tidak enak seperti pada anestesi epidural tidak ada.
Teknik apapun yang dipakai, agar keadaan ibu dan anak tetap baik. Usahakan :
Ø mempertahankan kestabilan sistim kardiovaskular
Ø oksigenisasi yang cukup
Ø mempertahankan perfusi placenta yang cukup.
Ø Pemberian cairan pre-operatif, pencegahan aortacaval
Ø compression (tilting, uterine displacement), oksigenisasi dan
Ø pemberian efedrin merupakan hal-hal yang penting sekali dilakukan.
ANESTESI SPINAL (SUB ARACHNOID NERVE BLOCK)
Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Teknik ini baik sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai kelainan paru-paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan metabolisme dan ekskresi dari obat-obatan.
Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap blokade ini dan yang paling dulu berfungsi kembali. Sedangkan saraf otonom paling mudah terblokir dan paling belakang berfungsi kembali. Tingginya blokade saraf untuk otonom dua dermatome lebih tinggi daripada sensoris, sedangkan untuk motoris dua-tiga segemen lebih bawah. Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya.
Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4 - 5
interspace. Ligamenta yang dilalui pada waktu penusukan yaitu :
· Ligamentum supraspinosus
· Ligamentum interspinosus
· Ligamentum flavum
Pada orang tua biasanya terjadi kalsifikasi legamentum teratas, sehingga menyulitkan penusukan. Untuk mengatasi hal ini, kita sarankan penusukan paramedian, dimana jarum hanya melalui otot dan fascia kemudian ligamentum flavum. line approach yaitu apabila kita menusukkan jarum tepat digaris yang menghubungkan processus spinosus satu dengan yang lainnya, pada sudut 800 dengan punggung. Sedangkan paramedian approach penusukan 1 jari lateral dari garis jarum diarahkan ke titik tengah pada garis median dengan sudut sama dengan midline approach.
Pada penusukan mungkin yang keluar bukan liquor tapi darah, sebab di bagian anterior maupun posterior medula spinalis terdapat sistim arteri dan vena. Apabila setelah 1 menit liquor yang keluar masih belum jernih sebaiknya jarum dipindahkan ke segmen yang lain. Bila liquor tidak jernih, sebaiknya anestesi spinal ini ditunda dan dilakukan analisa dari liquor. Adapun jarum yang dipakai paling besar ukuran 22, kalau mungkin pakai jarum 23 atau 25. Makin kecil jarum yang kita pakai, makin kecil kemungkinan terjadinya sakit kepala sesudah anestesi (post spinal headache).
Obat spinal anestesi yang paling menonjol adalah tetrakain dan dibukain, yang mempunyai efek kuat dan kerjanya lebih lama. Di bagian Anestesi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin yang ada hanya xilokain 5% hiperbarik, buatan Astra dengan B.D. 1,030 - 1,035. Onsetnya cepat, kurang dari 4 menit dengan lama kerjanya antara 60 - 90 menit. Dosis untuk wanita hamil 25% - 30% lebih rendah dari wanita yang tidak hamil. Rata-rata dipakai 1,25 - 1,50 cc. Tingginya lebel anestesi tergantung dari :
· Posisi penderita waktu penyuntikkan dan sesudahnya.
· Tingginya segemen yang dipilih pada penusukkan, makin ke arah kranial makin tinggi.
· Volume dari obat yang disuntikkan, makin banyak makin tinggi.
· Kekuatan dan kecepatan penyuntikkan.
Hal-hal tersebut diatas dapat kita atur, tetapi ada faktor lain di luar kemampuan kita, yaitu keinginan mengejan waktu persalinan. Apabila pada saat dimasukkan obat anestesi atau
pun segera setelah obat masuk liquor, wanita mengejan, maka tinggi level anestesi akan bertambah yang kadang-kadang sangat jauh sampai th. 4, sehingga penderita akan mengalami hipotensi yang hebat dan kesukaran bernafas, bahkan sampai menimbulkan sianosis.
Pemberian Oksigen
Pada akhir kehamilan akan terjadi kenaikan alveolar ventilation sampai 70%, untuk mengimbangi kenaikan konsumsi oksigen sekitar 20% atau lebih. Hal ini mengakibatkan turunnya pCO2 sampai 30 - 32 mmHg. Pada persalinan hiperventilasi terjadi lebih hebat lagi, disebabkan rasa sakit dan konsumsi oksigen dapat naik sampai 100%. Oleh karena itu apabila terjadi hipoventilasi baik oleh obat-obat narkotika, anestesi umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia yang berat. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu :
· Turunnya FRC sehingga kemampuan paru-paru untuk menyimpan O2menurun.
· Naiknya konsumsi oksigen
· Airway closure
· Turunnya cardiac output pada posisi supine.
Maka mutlak pemberian oksigen sebelum induksi, dan selama operasi.
Letak Penderita
Kompresi dari pembuluh-pembuluh darah besar di pinggiran pelvis merupakan hal yang berbahaya bagi ibu dan anak. Kompresi aortokaval ini terutama terjadi apabila penderita dalam keadaan supine terlentang. Karena perfusi plasenta sangat tergantung pada tensi, maka penurunan cardiac output yang berakibat penurunan tensi akan mengakibatkan penurunan perfusi plasenta yang menyebabkan terjadinya depresi fetal. Apalagi kalau seandainya penderita mendapat blokade simpatis oleh regional anestesi, maka tonus vena di ekstremitas bawah makin berkurang, venous return akan lebih kurang lagi berarti cardiac output juga akan rendah sekali, sehingga terjadi hipotensi yang berat dan perfusi plasenta akan lebih buruk lagi.
Begitu posisi diubah menjadi letak miring, kompresi pada vena cava inferior berkurang, venous return kembali normal, maka cardiac output dan tensipun akan baik kembali. Jadi, semua penderita yang akan di sectio caesarea dengan anestesi spinal harus diletakkan miring ke kiri dengan jalan memberi bantal pada bokong penderita. Teknik Anestesi Spinal :
o Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml.
o Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt.
o Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita.
o Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tangan memegang kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perut penderita.
o L3 – 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena adanya edema jaringan.
o Skin preparation dengan betadin seluas mungkin.
o Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu.
o Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas.
o Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5% sebanyak 1,25 - 1,5 cc.
o Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg.
o Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh mulai.
o Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15 menit
o Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 – 15 mgl.V.
o Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik, sehingga tidak perlu diberikan metergin IV oleh karena sering menimbulkan mual dan muntah-muntah yang mengganggu operator. Syntocinon dapat diberikan per drip.
o Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa keruangan, dapat diberikan sedatif atau hipnotika.
ANALGESIA SUBARAKNOID PADA SEKSIO CESARIA
ANALGESIA SUBARAKNOID PADA SEKSIO CESARIA
PENDAHULUAN
Analgesia subaraknoid sudah lama dikenal. Pertama kali ia dikemukakan oleh J Leonard Corning yang menyuntikkan kokain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885. Kemudian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun 1899 dan Kreis melakukan tehnik ini untuk menghilangkan nyeri persalinan pada tahun 1900.
1. Pada tahun 1979 di Amerika Serikat analgesia subaraknoid dan epidural adalah teknik yang sering dilakukan (62%) pada tindakan seksio cesaria dan analgesia subaraknoid menjadi pilihan nasional
2. Keuntungan-keuntungannya adalah : perubahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangan penyulitnya telah diketahui dengan baik; analgesia dapat diandalkan; sterilitas dijamin; pengaruh terhadap bayi sangat minimal; pasien sadar sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi; dan tangisan bayi yang baru dilahirkan merupakan kenikmatan yang ditunggu oleh seorang ibu. disertai jalinan psikologik berupa kontak mata antara ibu dengan anak. Perubahan kardiovaskuler pada ibu Yang pertama kali diblok pada analgesi subaraknoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial, arteriol dan post-arteriol. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok. Besarnya perubahan kardiovaskular tergantung pada banyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila terjadi hanya penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensiyang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jantung akan timbul hipotensi berat.
3. Perubahan hemodinamik pada pasien yang menjalani seksio cesaria dengan blok subaraknoid telah diselidiki oleh Ueland. Pada posisi terlentang terjadi penurunan rata-rata tekanan darah dari 124/72 mmHg menjadi 67/38 mmHg; penurunan rata-rata curah jantung 34% (dari 5400 menjadi 3560 ml/menit) dan isi sekuncup 44% (62 menjadi 35 ml). Sedangkan denyut jantung mengalami kenaikan rata-rata 17% (90 menjadi 109 kali/menit). Pengaruh pengeluaran bayi terhadap hemodinamik menunjukkan kenaikan rata-rata curah jantung 52% (2880 ml/menit) dan isi sekuncup 67% (42,2 ml); sedangkan denyut jantung menurun 11 kali/menit, disertai kenaikan rata-rata tekanan sistolik 21,8 mmHg, diastolik 6,3 mmHg, kenaikan tekanan vena sentral dari 4,9 menjadi 6,75 cm H2O. Keadaan ini disebabkan karena masuknya darah dari sirkulasi uterus ke dalam sirkulasi utama akibat kontraksi uterus. Menurut Wollmann setelah induksi pada pasien yang berbaring lateral tanpa akut hidrasi sebelumnya, tekanan arteri rata-rata turun dari 89,2 ± 3,3 menjadi 64,0 ± 3,6 mmHg, tekanan vena sentral rata-rata turun dari 6,0 ± 0,9 menjadi 2,0 ± 0,9 cm H2O. Setelah bayi lahir tekanan arteri rata-rata menjadi 86,0 ± 13 mmHg dan tekanan vena sentral menjadi 12,6 ± 2,0 cm H2O (hipotensi yang telah diatasi dengan akut hidrasi memakai 1000 ml cairan dekstrosa 5% di dalam laktat atau Ringer). Pasien tersebut diblok setinggi T2 - T6
Hipotensi
Insidensi hipotensi (tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg, atau penurunannya lebih dari 30 mmHg dari pada sebelum induksi) dapat mencapai 80%. 9 -12 Keadaan ini antara lain disebabkan oleh karena posisi pasien terlentang terjadi kompresi parsial atau total vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus (beratnya kurang lebih 6 kg). 90% pasien yang mengalami kompresi parsial tidak menunjukkan gejala hipotensi. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme kompensasi dengan kenaikan venokonstriktor neurogenik. Sedangkan 10% sisanya dapat menderita hipotensi berat (tekanan sistolik bisa sampai 70 mmHg); dan hampir 75% mengalami gangguan darah balik, sehingga curah jantung berkurang sampai 50%.
Pengaruh terhadap bayi
Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar uri terhadap bayi dapat diabaikan. Menurut Giasi 14 pemberian 75 mg lidokain secara intratekal akan menyebabkan kadar obat 0,32 mikrogram/ml di dalam darah pasien. Protein plasma dan eritrosit akan mengikat 70% lidokain di dalam darah. Selain itu efek uterine vascular shunt akan menyebabkan lebih sedikit lagi konsentrasi lidokain di dalam bayi. Bonnardot melaporkan, konsentrasi morfin di dalam bayi sangat kecil bilamana diberikan secara intratekal sebanyak 1 mg morfin untuk mengurangi rasa nyeri karena persalinan. Penyebab utama gangguan terhadap bayi pasca seksio cesaria dengan analgesia subaraknoid yaitu hipotensi yang menimbulkan berkurangnya arus darah uterus dan hipoksia maternal. Besarnya efek tersebut terhadap bayi tergantung pada berat dan lamanya hipotensi. Penurunan arus darah uterus akan sesuai dengan penurunan tekanan darah rata-rata. Bila tekanan darah rata-rata turun melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedangkan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50%, akan disertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. Banyak penulis melaporkan efek hipotensi terhadap bayi berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, skor Apgar dan sikap neurologi bayi. Gambaran deselerasi lambat denyut jantung bayi terjadi bila tekanan sistolik mencapai 100 mmHg lebih dari 4 menit 6,13 bradikardia selama 10 menit, 13 atau tekanan sistolik mencapai 80 mmHg lebih dari 4 menit.
Beberapa penulis melaporkan bahwa pada pasien yang mengalami hipotensi karena analgesia subaraknoid pada tindakan seksio cesaria, sering dijumpai bayi dengan skor Apgar yang rendah serta interval mulai menangis yang panjang Menurut Moya 10 skor Apgar yang rendah ditemukan pada ibu yang mengalami penurunan tekanan sistolik, yang mencapai 90 - 100 mgHg selama 15 menit. Beberapa penyelidik mengemukakan bahwa bayi yang baru dilahirkan sedikit lebih asidotik pada pasien yang mengalami hipotensi.
Faktor lamanya hipotensi lebih besar pengaruhnya daripada besarnya hipotensi, terutama pada pasien yang menderita diabetes. Pencegahan dan terapi hipotensi Sebelum melakukan tindakan analgesia subaraknoid seharusnya dilakukan evaluasi Minis volume darah pasien. Sebaiknya tidak melakukan teknik ini kalau pasien dalam keadaan hipovolemia, atau keadaan yang menjurus hipovolemia selama persalinan (misalnya plasenta previa), atau pasien yang mengalami sindroma hipotensi terlentang yang manifes pada waktu persalinan.
Pencegahan dapat dilakukan dengan hidrasi akut, mendorong uterus kekiri, pemberian vasopresor, dan pemberian oksigen.
Hidrasi akut
Sebelum induksi harus dipasang infus intravena dengan kanula atau jarum yang besar, sehingga dapat memberikan cairan dengan cepat. Hidrasi akut dengan memberikan cairan kristaloid sebanyak 1000 - 1500 ml tidak menimbulkan bahaya overhidrasi; tekanan darah, denyut jantung dan nadi dalam batas-batas normal. Menurut Wollman pemberian cairan kristaloid sebanyak 1000 ml hanya menaikkan tekanan vena sentral sebanyak 2 cm air dan nilainya masih dalam batas normal. Akhir-akhir ini beberapa penulis menganjurkan cairan kristaloid yang tidak mengandung dektrosa. 12,22 Karena menurut Mendiola, 20 infus dekstrosa 20 g/jam atau lebih sebelum melahirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah dilahirkan. Ini disebabkan karena pankreas bayi yang cukup umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas glukosa yang melewati sawaran. Kenepp melaporkan bahwa terjadi asidemia laktat pada bayi yang dilahirkan yang mendapat hidrasi akut dengan cairan dektrosa 5%. Keadaan ini disebabkan oleh hipotensi, insufisiensi plasenta, dan atau terjadi glikolisis dalam keadaan hipoksia.
Mendorong Uterus ke kiri
Dengan mendorong uterus ke kiri paling sedikit 10° dapat dihindari bahaya kompresi vena kava inferior dan aorta, sehingga dapat dicegah sindroma hipotensi terlentang. 1,2,3,8,23,24 Menurut Ueland 7 mengubah posisi pasien dari terlentang menjadi lateral dapat menaikkan isi sekuncup 44,1%, menurunkan denyut jantung sebanyak 4,5%, dan menaikkan curah jantung 33,5%. Maka pasien yang akan dioperasi harus dibawa pada posisi miring. Dan kalau pada observasi fungsi vital terjadi manifestasi sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat dikoreksi dengan mendorong uterus ke kiri, hal ini merupakan indikasi kontra tindakan analgesia regional.
Pemberian Vasopresor : Efedrin Pencegahan dengan akut hidrasi dan mendorong uterus ke kiri dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 50-60%. Pemberian vasopresor, seperti efedrin, sering sekali dipakai untuk pencegahan maupun terapi hipotensi pada pasien kebidanan keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah sampai 50%, tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembulu darah uterus.
Menurut penyelidikan Wreight. efedrin dapat melewati plasenta dan menstimulasi otak bayi sehingga menghasilkan skor Apgar yang lebih tinggi. Guthe menganjurkan pemberian efedrin 25 - 50 mg IM sebelum dilakukan induksi. Ini dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 24%. Tetapi cara ini sering menimbulkan hipertensi postpartum karena efedrin bekerja sinergistik dengan obat oksitosik.
Penulis lain menganjurkan pemberian efedrin cara intravena kalau terjadi hipotensi atau sudah terjadi penurunan tekanan darah 10 mmHg; dosisnya 10 mg yang diulang sampai tekanan darah kembali ke awal. Bayi yang dilahirkan dengan cara ini mempunyai skor Apgar sangat baik; pemeriksaan pH dan base-excessnya dalam batas normal, dan sikap neurologi bayi setelah 4 - 24 jam dilahirkan sangat baik.
TEKNIK
Tinggi analgesia yang diperlukan untuk seksio cesaria yaitu setinggi dermatom toraks 4 - 6, walaupun insisi kulit hanya mencapai dermatom toraks 10. Ini untuk mengurangi mual karena rangsangan peritoneum dan alat viseral. 2,3 Dosis analgetika yang diperlukan untuk mencapai ketinggian dermatom ini 50% - 70% daripada dosis yang diperlukan pada pasien yang tidak hamil. Ini disebabkan karena pembesaran pembuluh vena di ruangan epidural menimbulkan penyempitan ruangan epidural dan subaraknoid. Obat analgetika yang lazim dipergunakan yaitu :
— tetrakain 6 - 10 mg, lama analgesia 11⁄2 - 2 jam
— lidokain 50 - 100 mg, lama analgesia 45 - 60 menit
— bupivakain 7 - 9 mg, lama analgesia 2 - 3 jam
Sprague menganjurkan punksi dura dilakukan pada posisi lateral kanan, kemudian pasien dibaringkan ke posisi semi lateral kiri. Keuntungan cara ini yaitu dapat mencegah kompresi aorto-caval dan memperoleh sensori analgesia yang adekuat. pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena (a) memperbaiki keadaan asam-basa bayi yang dilahirkan, (b) dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode hipotensi, (c) sebagai preoksigenasi kalau anestesia umum diperlukan. 11,12 Dengan menaikkan FiO 2 maka tekanan arteri oksigen (pO2) akan meningkat. Kenaikkan pO2 dapat diperkirakan dengan kenaikan FiO 2, menurut kaidah sebagai berikut :
Monitoring
Tekanan darah harus dilakukan setiap menit selama 20 menit setelah induksi, kemudian 5 menit sekali selama analgesia. Bila terjadi penurunan tekanan sistolik 10mmHg segera diberikan 10 mg-efedrin, dapat diulangi sampai tekanan sama dengan sebelumnya, dan pemberian infus dipercepat. Sebelum dimulai operasi, tinggi analgesia harus dinilai dengan rangsangan nyeri. Bila analgesia kurang tinggi, meja operasi diubah menjadi posisi Trendelenburg 5°, dan dinilai tinggi analgesia setiap 30 detik sampai dermatom yang diinginkan. Jangan melakukan posisi anti Trendelenburg untuk mengatasi difusi analgetika lokal karena dapat menimbulkan penurunan darah balik, dan akibatnya terjadi hipotensi yang berat, iskemia otak, bahkan henti jantung. Desinfeksi dan penutupan daerah operasi dapat dilakukan bilamana tinggi dermatom analgesia sudah mencapai toraks.
PENUTUP
Demi keselamatan pasien dan bayi, pada tindakan seksio cesaria dengan analgesia subaraknoid perlu persiapan alat dan obat resusitasi yang lengkap. Indikasi kontra analgesia subaraknoid : perdarahan antepartum, tindakan yang harus segera dilakukan, sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat diatasi dengan perubahan posisi. Harus melakukan monitoring yang ketat terhadap sistem kardiovaskular dan fungsi vital lainnya.
Subscribe to:
Posts (Atom)