ANALGESIA SUBARAKNOID PADA SEKSIO CESARIA

ANALGESIA SUBARAKNOID PADA SEKSIO CESARIA

PENDAHULUAN

Analgesia subaraknoid sudah lama dikenal. Pertama kali ia dikemukakan oleh J Leonard Corning yang menyuntikkan kokain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885. Kemudian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun 1899 dan Kreis melakukan tehnik ini untuk menghilangkan nyeri persalinan pada tahun 1900.

1. Pada tahun 1979 di Amerika Serikat analgesia subaraknoid dan epidural adalah teknik yang sering dilakukan (62%) pada tindakan seksio cesaria dan analgesia subaraknoid menjadi pilihan nasional

2. Keuntungan-keuntungannya adalah : perubahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangan penyulitnya telah diketahui dengan baik; analgesia dapat diandalkan; sterilitas dijamin; pengaruh terhadap bayi sangat minimal; pasien sadar sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi; dan tangisan bayi yang baru dilahirkan merupakan kenikmatan yang ditunggu oleh seorang ibu. disertai jalinan psikologik berupa kontak mata antara ibu dengan anak. Perubahan kardiovaskuler pada ibu Yang pertama kali diblok pada analgesi subaraknoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial, arteriol dan post-arteriol. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok. Besarnya perubahan kardiovaskular tergantung pada banyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila terjadi hanya penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensiyang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jantung akan timbul hipotensi berat.

3. Perubahan hemodinamik pada pasien yang menjalani seksio cesaria dengan blok subaraknoid telah diselidiki oleh Ueland. Pada posisi terlentang terjadi penurunan rata-rata tekanan darah dari 124/72 mmHg menjadi 67/38 mmHg; penurunan rata-rata curah jantung 34% (dari 5400 menjadi 3560 ml/menit) dan isi sekuncup 44% (62 menjadi 35 ml). Sedangkan denyut jantung mengalami kenaikan rata-rata 17% (90 menjadi 109 kali/menit). Pengaruh pengeluaran bayi terhadap hemodinamik menunjukkan kenaikan rata-rata curah jantung 52% (2880 ml/menit) dan isi sekuncup 67% (42,2 ml); sedangkan denyut jantung menurun 11 kali/menit, disertai kenaikan rata-rata tekanan sistolik 21,8 mmHg, diastolik 6,3 mmHg, kenaikan tekanan vena sentral dari 4,9 menjadi 6,75 cm H2O. Keadaan ini disebabkan karena masuknya darah dari sirkulasi uterus ke dalam sirkulasi utama akibat kontraksi uterus. Menurut Wollmann setelah induksi pada pasien yang berbaring lateral tanpa akut hidrasi sebelumnya, tekanan arteri rata-rata turun dari 89,2 ± 3,3 menjadi 64,0 ± 3,6 mmHg, tekanan vena sentral rata-rata turun dari 6,0 ± 0,9 menjadi 2,0 ± 0,9 cm H2O. Setelah bayi lahir tekanan arteri rata-rata menjadi 86,0 ± 13 mmHg dan tekanan vena sentral menjadi 12,6 ± 2,0 cm H2O (hipotensi yang telah diatasi dengan akut hidrasi memakai 1000 ml cairan dekstrosa 5% di dalam laktat atau Ringer). Pasien tersebut diblok setinggi T2 - T6

Hipotensi

Insidensi hipotensi (tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg, atau penurunannya lebih dari 30 mmHg dari pada sebelum induksi) dapat mencapai 80%. 9 -12 Keadaan ini antara lain disebabkan oleh karena posisi pasien terlentang terjadi kompresi parsial atau total vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus (beratnya kurang lebih 6 kg). 90% pasien yang mengalami kompresi parsial tidak menunjukkan gejala hipotensi. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme kompensasi dengan kenaikan venokonstriktor neurogenik. Sedangkan 10% sisanya dapat menderita hipotensi berat (tekanan sistolik bisa sampai 70 mmHg); dan hampir 75% mengalami gangguan darah balik, sehingga curah jantung berkurang sampai 50%.

Pengaruh terhadap bayi

Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar uri terhadap bayi dapat diabaikan. Menurut Giasi 14 pemberian 75 mg lidokain secara intratekal akan menyebabkan kadar obat 0,32 mikrogram/ml di dalam darah pasien. Protein plasma dan eritrosit akan mengikat 70% lidokain di dalam darah. Selain itu efek uterine vascular shunt akan menyebabkan lebih sedikit lagi konsentrasi lidokain di dalam bayi. Bonnardot melaporkan, konsentrasi morfin di dalam bayi sangat kecil bilamana diberikan secara intratekal sebanyak 1 mg morfin untuk mengurangi rasa nyeri karena persalinan. Penyebab utama gangguan terhadap bayi pasca seksio cesaria dengan analgesia subaraknoid yaitu hipotensi yang menimbulkan berkurangnya arus darah uterus dan hipoksia maternal. Besarnya efek tersebut terhadap bayi tergantung pada berat dan lamanya hipotensi. Penurunan arus darah uterus akan sesuai dengan penurunan tekanan darah rata-rata. Bila tekanan darah rata-rata turun melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedangkan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50%, akan disertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. Banyak penulis melaporkan efek hipotensi terhadap bayi berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, skor Apgar dan sikap neurologi bayi. Gambaran deselerasi lambat denyut jantung bayi terjadi bila tekanan sistolik mencapai 100 mmHg lebih dari 4 menit 6,13 bradikardia selama 10 menit, 13 atau tekanan sistolik mencapai 80 mmHg lebih dari 4 menit.

Beberapa penulis melaporkan bahwa pada pasien yang mengalami hipotensi karena analgesia subaraknoid pada tindakan seksio cesaria, sering dijumpai bayi dengan skor Apgar yang rendah serta interval mulai menangis yang panjang Menurut Moya 10 skor Apgar yang rendah ditemukan pada ibu yang mengalami penurunan tekanan sistolik, yang mencapai 90 - 100 mgHg selama 15 menit. Beberapa penyelidik mengemukakan bahwa bayi yang baru dilahirkan sedikit lebih asidotik pada pasien yang mengalami hipotensi.

Faktor lamanya hipotensi lebih besar pengaruhnya daripada besarnya hipotensi, terutama pada pasien yang menderita diabetes. Pencegahan dan terapi hipotensi Sebelum melakukan tindakan analgesia subaraknoid seharusnya dilakukan evaluasi Minis volume darah pasien. Sebaiknya tidak melakukan teknik ini kalau pasien dalam keadaan hipovolemia, atau keadaan yang menjurus hipovolemia selama persalinan (misalnya plasenta previa), atau pasien yang mengalami sindroma hipotensi terlentang yang manifes pada waktu persalinan.

Pencegahan dapat dilakukan dengan hidrasi akut, mendorong uterus kekiri, pemberian vasopresor, dan pemberian oksigen.

Hidrasi akut

Sebelum induksi harus dipasang infus intravena dengan kanula atau jarum yang besar, sehingga dapat memberikan cairan dengan cepat. Hidrasi akut dengan memberikan cairan kristaloid sebanyak 1000 - 1500 ml tidak menimbulkan bahaya overhidrasi; tekanan darah, denyut jantung dan nadi dalam batas-batas normal. Menurut Wollman pemberian cairan kristaloid sebanyak 1000 ml hanya menaikkan tekanan vena sentral sebanyak 2 cm air dan nilainya masih dalam batas normal. Akhir-akhir ini beberapa penulis menganjurkan cairan kristaloid yang tidak mengandung dektrosa. 12,22 Karena menurut Mendiola, 20 infus dekstrosa 20 g/jam atau lebih sebelum melahirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah dilahirkan. Ini disebabkan karena pankreas bayi yang cukup umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas glukosa yang melewati sawaran. Kenepp melaporkan bahwa terjadi asidemia laktat pada bayi yang dilahirkan yang mendapat hidrasi akut dengan cairan dektrosa 5%. Keadaan ini disebabkan oleh hipotensi, insufisiensi plasenta, dan atau terjadi glikolisis dalam keadaan hipoksia.

Mendorong Uterus ke kiri

Dengan mendorong uterus ke kiri paling sedikit 10° dapat dihindari bahaya kompresi vena kava inferior dan aorta, sehingga dapat dicegah sindroma hipotensi terlentang. 1,2,3,8,23,24 Menurut Ueland 7 mengubah posisi pasien dari terlentang menjadi lateral dapat menaikkan isi sekuncup 44,1%, menurunkan denyut jantung sebanyak 4,5%, dan menaikkan curah jantung 33,5%. Maka pasien yang akan dioperasi harus dibawa pada posisi miring. Dan kalau pada observasi fungsi vital terjadi manifestasi sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat dikoreksi dengan mendorong uterus ke kiri, hal ini merupakan indikasi kontra tindakan analgesia regional.

Pemberian Vasopresor : Efedrin Pencegahan dengan akut hidrasi dan mendorong uterus ke kiri dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 50-60%. Pemberian vasopresor, seperti efedrin, sering sekali dipakai untuk pencegahan maupun terapi hipotensi pada pasien kebidanan keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah sampai 50%, tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembulu darah uterus.

Menurut penyelidikan Wreight. efedrin dapat melewati plasenta dan menstimulasi otak bayi sehingga menghasilkan skor Apgar yang lebih tinggi. Guthe menganjurkan pemberian efedrin 25 - 50 mg IM sebelum dilakukan induksi. Ini dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 24%. Tetapi cara ini sering menimbulkan hipertensi postpartum karena efedrin bekerja sinergistik dengan obat oksitosik.

Penulis lain menganjurkan pemberian efedrin cara intravena kalau terjadi hipotensi atau sudah terjadi penurunan tekanan darah 10 mmHg; dosisnya 10 mg yang diulang sampai tekanan darah kembali ke awal. Bayi yang dilahirkan dengan cara ini mempunyai skor Apgar sangat baik; pemeriksaan pH dan base-excessnya dalam batas normal, dan sikap neurologi bayi setelah 4 - 24 jam dilahirkan sangat baik.

TEKNIK

Tinggi analgesia yang diperlukan untuk seksio cesaria yaitu setinggi dermatom toraks 4 - 6, walaupun insisi kulit hanya mencapai dermatom toraks 10. Ini untuk mengurangi mual karena rangsangan peritoneum dan alat viseral. 2,3 Dosis analgetika yang diperlukan untuk mencapai ketinggian dermatom ini 50% - 70% daripada dosis yang diperlukan pada pasien yang tidak hamil. Ini disebabkan karena pembesaran pembuluh vena di ruangan epidural menimbulkan penyempitan ruangan epidural dan subaraknoid. Obat analgetika yang lazim dipergunakan yaitu :

— tetrakain 6 - 10 mg, lama analgesia 11⁄2 - 2 jam

— lidokain 50 - 100 mg, lama analgesia 45 - 60 menit

— bupivakain 7 - 9 mg, lama analgesia 2 - 3 jam

Sprague menganjurkan punksi dura dilakukan pada posisi lateral kanan, kemudian pasien dibaringkan ke posisi semi lateral kiri. Keuntungan cara ini yaitu dapat mencegah kompresi aorto-caval dan memperoleh sensori analgesia yang adekuat. pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena (a) memperbaiki keadaan asam-basa bayi yang dilahirkan, (b) dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode hipotensi, (c) sebagai preoksigenasi kalau anestesia umum diperlukan. 11,12 Dengan menaikkan FiO 2 maka tekanan arteri oksigen (pO2) akan meningkat. Kenaikkan pO2 dapat diperkirakan dengan kenaikan FiO 2, menurut kaidah sebagai berikut :

Monitoring

Tekanan darah harus dilakukan setiap menit selama 20 menit setelah induksi, kemudian 5 menit sekali selama analgesia. Bila terjadi penurunan tekanan sistolik 10mmHg segera diberikan 10 mg-efedrin, dapat diulangi sampai tekanan sama dengan sebelumnya, dan pemberian infus dipercepat. Sebelum dimulai operasi, tinggi analgesia harus dinilai dengan rangsangan nyeri. Bila analgesia kurang tinggi, meja operasi diubah menjadi posisi Trendelenburg 5°, dan dinilai tinggi analgesia setiap 30 detik sampai dermatom yang diinginkan. Jangan melakukan posisi anti Trendelenburg untuk mengatasi difusi analgetika lokal karena dapat menimbulkan penurunan darah balik, dan akibatnya terjadi hipotensi yang berat, iskemia otak, bahkan henti jantung. Desinfeksi dan penutupan daerah operasi dapat dilakukan bilamana tinggi dermatom analgesia sudah mencapai toraks.

PENUTUP

Demi keselamatan pasien dan bayi, pada tindakan seksio cesaria dengan analgesia subaraknoid perlu persiapan alat dan obat resusitasi yang lengkap. Indikasi kontra analgesia subaraknoid : perdarahan antepartum, tindakan yang harus segera dilakukan, sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat diatasi dengan perubahan posisi. Harus melakukan monitoring yang ketat terhadap sistem kardiovaskular dan fungsi vital lainnya.